Confirmación de la transferencia de la tarjeta de crédito

Yo , _______________________________________________ (Nombre, Apellido)

PIN en Fonbet, __________

DNI o Pasaporte _____________________________________

autorizo a Fonbet Corp. para que realice una transferencia de mi tarjeta de crédito para realizar un depósito

Datos de la Tarjeta:

 N   Tipo de tarjeta   Banco emitente   Titular de la tarjeta   Número de la tarjeta*)   Fecha de expiración   Suma a depositar   Fecha de autorización
1 ......... .................. .................. ................ ../.... ...... ......
2 ......... .................. .................. ................ ../.... ...... ......
3 ......... .................. ................ .................. ../.... ...... ......


*) Por favor indique las 4 últimas cifras del número de su tarjeta de crédito




Fecha "___" _________ ____


Firma _____________________

 





















Imprima y rellene este formulario y envíelo junto con una copia de ambos lados de su tarjeta de crédito y una copia de su documento de identidad o pasaporte a nuestro fax +7 (495) 907-6215

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