Demande concernant la carte de crédit

Je , _______________________________________________ (Prénom, Nom de Famille)

Numéro d'enregistrement Fonbet, __________

Numéro de la carte d'identité _____________________________________

J'autorise Fonbet a utiliser ma carte de crédit pour mes dépôts d'argent

Données de la carte de crédit:

 N   Type de la carte   Banque émettrice   Nom du propriétaire de la carte   Numéro de carte*)   Date d'expiration   Montant   Date d'authorisation
1 ......... .................. .................. ................ ../.... ...... ......
2 ......... .................. .................. ................ ../.... ...... ......
3 ......... .................. ................ .................. ../.... ...... ......


*) Veuillez écrire uniquement les 4 derniers chiffre du numéro de votre carte bancaire




Date "___" _________ ____


Signature _____________________

 





















Veuillez imprimer puis remplir ce formulaire, ajouter une copie des 2 côtés de votre carte bancaire (en masquant une partie des chiffres si vous le souhaitez) et une copie de votre passeport ou carte d'identité, puis nous les faxer au numéro +7 (499) 907-6215

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